Resumen: Prevenir EPRO durante la vacunación, contribuye a maximizar los beneficios del proceso de vacunación, ya que con ello se evita potenciales daños en los pacientes. En la presente nota técnica, dirigida a técnicos y profesionales de la salud que participan del proceso de vacunación, el Instituto de Salud Pública explica la importancia de prevenir los EPRO, a través de un relato resumido de dos casos publicados en países latinoamericanos, uno de los cuales generó un desenlace fatal, que pudo haber sido evitado al seguir medidas de vacunación segura.

La prevención de las enfermedades infecciosas mediante la vacunación es una de las intervenciones sanitarias que se reconoce como más efectivas y costo/efectivas en salud pública, después de la potabilización del agua. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que la vacunación evita, anualmente, entre 2 y 3 millones de muertes en el mundo. Sin embargo, al igual que con otros medicamentos, durante el proceso de la administración de las vacunas pueden producirse errores, los que, cuando se relacionan directamente con un desvío de los aspectos operativos del programa de inmunización, reciben el nombre de “error programático” (EPRO). Estos son producidos por un error humano en cualquier punto del proceso: recepción, almacenamiento, conservación, distribución, manipulación, preparación o administración de la vacuna o inmunoglobulina, y se incluye también la capacitación del equipo de vacunación; por lo tanto, son eventos de carácter prevenible1, en la medida en que se cumpla con las normativas, procedimientos y protocolos vigentes, y se realice capacitación al personal. No obstante, hay ocasiones donde el desvío de protocolos y lineamientos, lamentablemente, puede generar algún tipo de daño en el paciente.

La vacunación segura es un enfoque fundamental para la prevención de los EPRO y constituye un componente prioritario de los programas de inmunización, maximizando los beneficios en la población vacunada, ya que procura garantizar la utilización de vacunas eficaces, seguras y de calidad2. Para su cumplimiento, es fundamental la revisión y supervisión de todos los procedimientos que involucra el proceso de vacunación, como, por ejemplo: cadena de frío, administración de vacunas o inmunoglobulinas, cumplimiento de los “correctos”, eliminación de los residuos y documentación de las vacunaciones, además de un plan de capacitación del personal en cada uno de los componentes del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI).

En la figura 1, extraída de un texto de OPS, se muestran algunos errores programáticos y sus posibles consecuencias clínicas en el paciente, evidenciando la importancia de evitar su ocurrencia.1

En los periodos de vacunación masiva, como, por ejemplo, durante las campañas de vacunación, existe mayor posibilidad de EPRO1, por lo que, para evitarlos, es fundamental seguir con las recomendaciones y procedimientos operativos que indica el MINSAL en la “Norma general técnica sobre procedimientos operativos estandarizados para asegurar la calidad en la ejecución del PNI”.