Los esfuerzos y sacrificios finales para lograr un mundo sin poliomielitis
Autor: T.M. Héctor Galeno
Revisor: Iván Ríos
Sección Recuerda
La Iniciativa Global para la Erradicación de la Poliomielitis de la Organización Mundial de la Salud (OMS), creada en la 41ª Asamblea Mundial de la Salud constituye el mayor esfuerzo de salud pública internacional desde su lanzamiento en 1988. Gracias a esta iniciativa, se ha logrado una reducción significativa de la circulación endémica de los poliovirus salvaje en el mundo. Actualmente, sólo persiste la circulación endémica de Poliovirus tipo 1 en Pakistán y Afganistán, países que a su vez, registran una disminución importante de casos de poliomielitis respecto a los años anteriores.
Existen 3 tipos inmunológicamente distintos de poliovirus: el tipo 1, tipo 2 y tipo 3. Desde el año 1999 no se ha detectado casos de poliomielitis por poliovirus tipo 2, y por esta razón la OMS el 20 de septiembre de 2015 declaró la erradicación del poliovirus salvaje tipo 2 en todo el mundo (Foto 1).
Además, desde noviembre del 2013 en el mundo no reportan casos de poliomielitis debido a poliovirus tipo 3. Por estos precedentes, hay optimismo en que la meta de la erradicación definitiva de la poliomielitis por virus salvaje está cada vez más cerca.
El éxito de esta iniciativa ha dependido principalmente del logro y mantención de adecuadas coberturas de vacunación. Actualmente existen 2 vacunas utilizadas en los programas de inmunización: la Vacuna con poliovirus salvaje inactivados que contiene los tipos 1, 2 y 3 (IPV) y la Vacuna Oral trivalente contra Poliovirus (tOPV) que utiliza virus vivos atenuados (virus Sabin). La IPV otorga buena protección contra la enfermedad poliomielítica pero no impide la replicación de poliovirus en la mucosa intestinal. La tOPV confiere buena protección sistémica y también inmunidad de la mucosa intestinal. El uso masivo de la tOPV ha sido un factor importantísimo para la erradicación de la circulación de los poliovirus, sin embargo, enfrentamos 2 amenazas asociadas al uso de esta
El éxito de esta iniciativa ha dependido principalmente del logro y mantención de adecuadas coberturas de vacunación. Actualmente existen 2 vacunas utilizadas en los programas de inmunización: la Vacuna con poliovirus salvaje inactivados que contiene los tipos 1, 2 y 3 (IPV) y la Vacuna Oral trivalente contra Poliovirus (tOPV) que utiliza virus vivos atenuados (virus Sabin). La IPV otorga buena protección contra la enfermedad poliomielítica pero no impide la replicación de poliovirus en la mucosa intestinal. La tOPV confiere buena protección sistémica y también inmunidad de la mucosa intestinal. El uso masivo de la tOPV ha sido un factor importantísimo para la erradicación de la circulación de los poliovirus, sin embargo, enfrentamos 2 amenazas asociadas al uso de esta vacuna: la ocurrencia de casos esporádicos de poliomielitis asociados a tOPV, que se estima en 1 caso por cada 2.600.000 dosis administradas. La segunda amenaza proviene de la inestabilidad genética de estos virus, que mediante su circulación prolongada en la población pueden acumular mutaciones suficientes para revertir a neurovirulentos. Estos virus son los denominados Poliovirus Circulante Derivados de la Vacuna (cVDPV) que han sido encontrados en casos aislados o en brotes.
Este fenómeno se ha evidenciado en países que no han tenido suficiente cobertura de vacunación. También puede constituir una amenaza, la existencia de excretores prolongados o crónicos de virus OPV, evento que se asocia a personas con inmunodeficiencias primarias. Los virus excretados por estas personas son denominados como iVDPV. La magnitud de este problema es desconocida.
Para reducir los riesgos asociados al uso de la OPV, la OMS ha propuesto el retiro paulatino de ésta, comenzando con el componente poliovirus tipo 2. De tal manera que para el mes de abril de 2016 se ha propuesto el retiro global y sincronizado de la vacuna tOPV, la que será reemplazada por una vacuna bivalente que contiene polio 1 y 3 (bOPV), bajo la estrategia denomina “Switch”. La justificación de iniciar el retiro comenzando con el poliovirus 2 vacunal, además del éxito en la erradicación del polio 2 salvaje, es que Sabin-2 con mas frecuencia se asocia a casos de poliomielitis post vacunal. Por otra parte, tiene tendencia a generar con mas facilidad virus derivados circulantes (cVDPV-2). Basta un acumulo de 0.5% de mutaciones en su genoma para convertirse en neurovirulento, mientras que los otros requieren acumular al menos un 1% de mutaciones, lo que equivale a haber circulado en la población por al menos un año. Para mantener algún grado de protección contra el polivirus tipo 2 en las nuevas cohortes de niños, la OMS ha instruido a los países que antes de realizar el switch incorporen en sus esquemas de vacunación, al menos una dosis de vacuna IPV.
Durante la fase post erradicación, en la cual se irán acumulando paulatinamente población susceptible a poliovirus,. Una fuente importante de riesgo de reintroducción de este agente a esta comunidad la constituyen los laboratorios y otras instalaciones afines, que almacenen y/o manipulen estos virus para diversos fines, o que posean y/o manipulen material en el cual estos virus puedan estar presentes inadvertidamente.
La OMS ha solicitado a los países que, sólo instalaciones declaradas como “esenciales” puedan seguir almacenando y/o manipulando material con poliovirus o potencialmente contaminado con poliovirus. De esto se deriva que aquellos laboratorios e instalaciones que no reúnan requisitos de “esencial” deberán proceder a eliminar todo material de riesgo, reduciendo la posibilidad de reintroducción accidental o intencional de poliovirus, ya sea a corto, mediano o largo plazo. Los laboratorios o instalaciones “esenciales” para poliovirus deberán estar previamente acreditadas por la autoridad nacional competente, bajo los criterios de la OMS. Se espera poder limitar la manipulación de poliovirus salvajes o Sabin solo a instalaciones relacionadas a la producción de vacuna, con el fin de mantener provisión de estas y de este modo reducir significativamente el riesgo de reintroducción de poliovirus hacia la población.
Conforme al Plan Regional de Contención de Poliovirus en las Américas (GAP-III Regional), los países deberán actualizar el catastro de los laboratorios y otras instalaciones nacionales que pudieran disponer de poliovirus salvaje, Sabin o derivado de la vacuna Sabin incluyéndose además aquellos que almacenen o manipulen muestras clínicas o ambientales desde donde se puedan obtener
estos virus. Y una vez identificadas las entidades que posean material de poliovirus o potencialmente infecciosas de poliovirus, estas deberán proceder ya sea a su destrucción, mantención en condiciones apropiadas o su derivación a aquellas instalaciones que cumplan con los requisitos “esenciales” de control que se encuentren oficialmente autorizadas.
Al Instituto de Salud Pública le corresponde liderar la actividad de actualización del catastro, para lo cual se requiere de la aplicación de la encuesta preparada por OMS/OPS para este fin. De acuerdo a criterios generales, el universo a encuestar incluye a todos los laboratorios e instalaciones que extraigan, manipulen o almacenen muestras biológicas de personas o de animales bajo experimentación y de aguas para consumo, residuales o cuerpos de agua. Estas entidades pueden ser laboratorios para análisis de muestras clínicas, biológicas, de salud pública, de estudios ambientales, de aguas y además, instituciones que almacenen muestras procedentes de estos laboratorios con el fin de identificar muestras biológicas y sus derivados que contengan poliovirus o potencialmente infecciosas de poliovirus. Todo este material puede contener inadvertidamente polio 2 Sabin dado el uso masivo de tOPV en nuestra población. La eliminación de todo material de riesgo, que aunque pueda ser un material muy valioso para las respectivas actividades por las cuales se le mantiene, es el costo que debemos asumir para garantizar un mundo libre de poliomielitis, enfermedad que ha acompañado a la humanidad desde tiempos inmemoriales y que hoy por hoy estamos ad portas de su erradicación.
REFERENCIAS
1. Documento de Trabajo Plan Regional de Contención de Poliovirus en Las Américas (GAP-III Regional) Julio 2015.
2. 68.ª Asamblea Mundial de la Salud. Punto 15.2, 26 de mayo de 2015.
3. Ord. B/51 N°3296, Informa sobre el Plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis en fase final 2013-2018.
4. La Iniciativa Global para la Erradicación de la Poliomielitis (GPEI por sus siglas en inglés Global Poliomielitis Erradication Iniciative) http://www. polioeradication.org [04.12.15]