27 noviembre, 2024

La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, que es endémica en áreas tropicales de África y América Latina. El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del género Flavivirus y es transmitido por mosquitos de los géneros Haemagogus spp. y Sabethes spp., en el ciclo de transmisión selvático, y por el Aedes aegypti en el ciclo urbano [1]. El año 2023 se notificaron 473 casos de esta enfermedad a nivel global [2]. La mayoría de las personas infectadas por el virus de la fiebre amarilla presentan síntomas mínimos o nulos y es poco probable que busquen atención médica. En el caso de quienes presentan síntomas, el período de incubación suele ser de 3 a 6 días. La enfermedad inicial no es específica: dolor de espalda, escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, mialgia, náuseas y vómitos, y postración. La mayoría mejora después de la presentación inicial. Después de una breve remisión de ≤48 horas, aproximadamente el 12 % de los pacientes infectados progresa a una forma más grave de la enfermedad, caracterizada por síntomas hemorrágicos, ictericia y, finalmente, shock e insuficiencia orgánica multisistémica. La tasa de letalidad de los casos graves es del 30 % al 60 % [3]. Actualmente, no existe un tratamiento para esta enfermedad, por lo que la vacunación es la manera más eficaz de prevención. Además, existen otras medidas complementarias para evitar adquirir esta enfermedad, como son instalar mosquiteros, eliminar los sitios de reproducción del mosquito, usar repelentes que contengan DEET (N, N-dietil-m-toluamida) en concentraciones de un 30% a partir de los 2 meses de edad y usar vestimentas protectoras, en lo posible de color claro [4]. La vacuna para la fiebre amarilla es segura, asequible y una sola dosis proporciona protección para toda la vida contra la enfermedad, no siendo necesaria una dosis de refuerzo [5]. En Chile, luego de su erradicación en 1961, el mosquito Aedes aegypti se hizo presente nuevamente desde el año 2000 en Rapa Nui y en territorio continental, especialmente en la zona norte y centro [6]. Por lo anterior, en Chile, la vacuna para esta enfermedad se encuentra incorporada desde el año 2018, en el calendario de vacunación de los niños de 18 meses que habitan en Rapa Nui [7,8]. No hay duda que, para la mayoría de las personas, el balance entre los beneficios y los posibles efectos secundarios de la vacuna, es favorable [9]. Sin embargo, dado que la vacuna contiene una cepa viva y atenuada del virus de la fiebre amarilla, es esencial respetar las contraindicaciones y precauciones para reducir el riesgo de efectos secundarios graves, especialmente en pacientes con inmunodepresión (congénita o adquirida) o con disfunción o una extirpación del timo [9,10]. Las vacunas, como cualquier medicamento, pueden causar efectos no deseados, incluso un ESAVI serio. Sin embargo, el riesgo de que una vacuna cause un daño serio, o la muerte, es sumamente bajo. Entre los ESAVI descritos para esta vacuna, se encuentran, según sistema afectado [11,12]:

• Músculoesquelético:Mialgia (muy frecuente)
• Neurológico:Dolor de cabeza (muy frecuente)
• Otras:Fiebre (Lactantes, hasta 21%)

Mientras que, entre los ESAVI serios, se encuentran

• Inmunológico:Reacción de hipersensibilidad (frecuencia no conocida)
• Neurológico:síndrome de Guillain-Barré (muy raro), meningoencefalitis, encefalitis posterior a la vacunación contra la fiebre amarilla, convulsiones (muy raras)
• Otras:Insuficiencia orgánica múltiple, enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna para la fiebre amarilla (YEL-AVD) (muy rara)

El Instituto de Salud Pública estima necesario recordar a los profesionales de la salud, y a la comunidad en general, que esta vacuna presenta precauciones para personas de 60 o más años y contraindicaciones y para aquellas con sistema inmune debilitado. Por contener un virus vivo atenuado, la vacuna para la fiebre amarilla NO DEBE SER ADMINISTRADA a personas clínicamente inmunosuprimidas, que cursen con algún tratamiento inmunosupresor, o que tengan documentada/diagnosticada alguna patología o condición subyacente que genere inmunosupresión significativa, ya sea congénita o adquirida. En la siguiente tabla se describen las condiciones que determinan que la vacuna para la fiebre amarilla se encuentre contraindicada. Tabla 1: Condiciones que determinan la contraindicación de vacunar contra la Fiebre Amarilla [9,10,13].

Condición	Observación
VIH/SIDA	Contraindicaciones ya establecidas con anterioridad, y que se sustentan en que son condiciones que generan una inmunosupresión clínicamente significativa
Mesenquimopatías en tratamiento inmunosupresor
Patologías autoinmunes en tratamiento inmunosupresor
Usuarios crónicos de corticoides (2mg/kg/día > 30 días o 1 mg/kg/día > 3 meses)
Cáncer en quimioterapia o radioterapia
Trasplante de precursores hematopoyéticos
Trasplante de órganos sólidos en tratamiento inmunosupresor
Inmunodeficiencia Primaria (IDCS)
Personas que utilizan medicamentos biológicos que son inmunosupresores o inmunomoduladores	Nuevas contraindicaciones, actualizadas por el titular del producto
Personas a quienes se les ha removido la glándula del timo por cualquier motivo
Personas que tienen familiares de primer grado con antecedentes enfermedad viscerotrópica (YEL-AVD) y/o la enfermedad neurotrópica (YEL-AND) a continuación de la vacunación, que no fue relacionado con factores de riesgo conocidos (ej. Caso de predisposición genética no identificada)
NOTA: Estas condiciones CONTRAINDICAN el uso de las vacunas vivas atenuadas. En casos seleccionados de pacientes con estas condiciones, según su situación específica, el médico tratante podría autorizar al paciente a recibir la vacuna, si el beneficio potencial es mayor al riesgo.

Se recuerda a los profesionales de la salud tener presente las siguientes consideraciones, antes de prescribir o vacunar contra la fiebre amarilla, a fin de evitar efectos adversos serios [9,10,12,13, 14]:

• La vacuna para la fiebre amarilla no se debe administrar a personas clínicamente inmunosuprimidas, independientemente de la causa de la inmunosupresión.
• El personal que administra las vacunas debe estar familiarizado con sus precauciones y contraindicaciones, especialmente las que se refieren a personas inmunodeprimidas y adultos mayores.
• Se sugiere que los pacientes con sospecha de inmunosupresión sean evaluados antes de usar esta vacuna; si existieran dudas sobre el diagnóstico, se recomienda aplazar la vacunación e indicar interconsulta con el especialista.
• Los médicos especialistas como oncólogos, reumatólogos, entre otros, que emplean medicamentos que provoquen inmunosupresión (tanto de síntesis química como biológicos), deben informar a sus pacientes que no deben recibir la vacuna para la fiebre amarilla, por el riesgo que ello significa, a menos que alguna situación específica lo justifique, considerando la condición del paciente.
• Los pacientes en tratamiento con quimioterapia, corticoides o inmunosupresores, no deben recibir la vacuna para fiebre amarilla, hasta que hayan transcurrido tres meses desde la última administración de dichos medicamentos.
• Previamente a administrar la vacuna para la fiebre amarilla a mayores de 60 años, se debe realizar un análisis muy cuidadoso, en el que se considere el riesgo de adquirir la enfermedad, en base a datos como el lugar de la potencial exposición, la estación del año, la duración de la exposición, si se van a realizar actividades recreacionales u ocupacionales, la tasa local de transmisión del virus en el área de exposición, entre otros, versus el potencial de presentar una reacción viscerotrópica o neurotrópica, considerando, además, si el paciente presenta enfermedades y/o usa medicamentos en forma concomitante y su estado inmunológico.

Recomendaciones para la comunidad [9,10,12,13,14]:

1. No use la vacuna para la fiebre amarilla si usted:

• Es alérgico al principio activo, o a cualquiera de los componentes de esta vacuna, o a huevos o a las proteínas de pollo.
• Ha experimentado una reacción grave después de una inyección de vacuna para la fiebre amarilla.
• Tiene un sistema inmune debilitado por alguna razón, enfermedad o debido a un tratamiento médico (ver tabla 1).
• Tiene un sistema inmune debilitado por una infección de VIH. Su médico evaluará si puede recibir la vacuna basándose en los resultados de sus análisis sanguíneos.
• Está infectado por el virus VIH y tiene síntomas activos de esta infección, tiene antecedentes de problemas con el timo o se le ha extirpado por alguna razón.
• Tiene una enfermedad acompañada de fiebre alta o moderada o una enfermedad aguda. En este caso, se debe retrasar la vacunación hasta después de que se haya recuperado.

2. Si usted tiene más de 60 años de edad, tiene un riesgo aumentado de ciertos tipos de reacciones graves, aunque raras, a la vacuna (incluyendo reacciones graves que afectan el cerebro y los nervios, y los órganos vitales). Usted solo recibirá la vacuna si el riesgo de infección con el virus está bien establecido en los países donde usted vaya a permanecer.

El Instituto de Salud Pública recuerda a la comunidad que las vacunas son una de las intervenciones sanitarias más potentes y eficaces, previenen enfermedades incapacitantes, salvan y han salvado vidas a nivel nacional y mundial, y constituyen un factor de equidad universal en salud en el país, puesto que se administran con el fin de proteger a toda la población de riesgos asociados a enfermedades infectocontagiosas. Se recuerda, además, que toda sospecha de haber presentado un ESAVI puede ser notificada por los profesionales de la salud, así como por el mismo paciente, a través del Sistema de Vigilancia Integrado, disponible en el siguiente enlace: https://svi.ispch.gob.cl/isp/index  o accesible a través del siguiente código QR :

DRA. CATTERINA FERRECCIO READI

DIRECTORA

INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE

Referencias:

1. Organización Mundial de la Salud. [En línea] Fiebre amarilla. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/fiebre-amarilla.   (Citado: 01/08/2024)
2. Organización Mundial de la Salud. [En línea] Casos notificados de fiebre amarilla (FA) e incidencia. Disponible en: https://immunizationdata.who.int/global/wiise-detail-page/yellow-fever-(yf)-reported-cases-and-incidence?CODE=Global&YEAR=. (Citado: 07/10/2024).
3. Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). [En línea] Salud del viajero: Fiebre Amarilla. Disponible en: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/yellow-fever. (Citado: 07/10/2024).
4. Ministerio de Salud. [En línea] Fiebre amarilla. Disponible en: https://diprece.minsal.cl/programas-de-salud/programas-enfermedades-transmisibles/enfermedades-transmitidas-por-mosquitos/fiebre-amarilla/  (Citado: 01/08/2024).
5. Organización Mundial de la Salud. [En línea] Fiebre Amarilla. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/yellow-fever. (Citado: 01/08/2024).
6. Ministerio de Salud. Salud Responde [En línea] Aedes aegypti conozca al zancudo e infórmenos. Disponible en:: https://saludresponde.minsal.cl/aedes-aegypti-conozca-aedes-e-informenos/#:~:text=El%20zancudo%20Aedes%20aegypti%20se,activa%20en%20todo%20el%20pa%C3%ADs .
7. Ministerio de Salud. [En línea] CIRCULAR Nº-10 Implementación Estrategia De Vacunación Contra Fiebre Amarilla en Residentes de Isla de Pascua 2018. Disponible en:  https://diprece.minsal.cl/wp-content/uploads/2019/11/vectores-N%C2%BA-10-CIRCULAR-IMPLEMENTACI%C3%93N-ESTRATEGIA-DE-VACUNACION-CONTRA-FIEBRE-AMARILLA-EN-RESIDENTES-DE-ISLA-DE-PASCUA-2018.pdf. (Citado: 07/10/2024).
8. Ministerio de Salud. [En línea] Calendarios de vacunación. Calendario de inmunización 2024. Disponible en: https://saludresponde.minsal.cl/calendarios-de-vacunacion/  (Citado: 01/08/2024).
9. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. [En línea] Yellow fever vaccine (Stamaril): new pre-vaccination checklist. Disponible en: https://www.gov.uk/drug-safety-update/yellow-fever-vaccine-stamaril-new-pre-vaccination-checklist (Citado: 19/08/2024).
10. Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency. [En línea] Yellow fever vaccine: stronger precautions in people with weakened immunity and in those aged 60 years or older.. Disponible en: https://www.gov.uk/drug-safety-update/yellow-fever-vaccine-stronger-precautions-in-people-with-weakened-immunity-and-in-those-aged-60-years-or-older . (Citado: 19/08/2024).
11. Yellow Fever Vaccine. En: DRUGDEX System Truven Health Analytics; 2024 [Disponible en: micromedexsolutions.com ]. (Consultada 04/10/2024).
12. Agencia Española de Mmedicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). [En línea]. Prospecto. STAMARIL®. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/65098/FT_65098.html . (Consultada 10/10/2024).
13. Instituto de Salud Pública. [En línea] Nota Informativa de Farmacovigilancia: “Las vacunas vivas atenuadas no deben ser utilizadas en pacientes con inmunosupresión clínica significativa”. Publicado 04/12/2019. Disponible en: https://www.ispch.cl/alerta/las-vacunas-vivas-atenuadas-no-deben-ser-utilizadas-en-pacientes-con-inmunosupresion-clinica-significativa/
14. Instituto de Salud Pública. Base de datos institucional GICONA: B-908, Folleto de información al profesional y al paciente. (Citado: 21/08/2024).