Sección Histocompatibilidad

 


Introducción

A la  Sección Histocompatibilidad del Instituto de Salud Pública de Chile,  le corresponde por  mandato legal (Ley Nº 20.413)  llevar y administrar el Registro Nacional de Receptores de Órganos además, de desarrollar los estudios necesarios para  la realización de los trasplantes de  órganos de acuerdo a la normativa chilena vigente y a los requerimientos técnicos  internacionalmente establecidos.

La importancia del laboratorio en los programas de trasplante de órganos sólidos y tejidos es realizar el estudio de histocompatibilidad de receptores  y de donantes de los programas de trasplante con donante vivo y con donante cadáver  según los requerimientos propios de cada tipo de trasplante dentro del marco que la ley de trasplante establece. De esta forma dependiendo del órgano a trasplantar los estudios pueden ser de mayor o menor complejidad.


La primera compatibilidad requerida entre donante y receptor es el grupo sanguíneo del sistema ABO en la mayoría de los trasplantes.

El impacto de la compatibilidad de antígenos HLA entre donante y receptor en la evolución del trasplante es variable según el órgano a trasplantar y con la situación inmunológica de cada paciente, siendo fundamental en trasplante de precursores hematopoyeticos.

En este contexto y principalmente en trasplante renal se hace necesario evaluar la presencia de anticuerpos anti HLA preformados, presentes en el suero del receptor, en contra de los antígenos HLA  expresados en los linfocitos del donante, lo que se realiza por la prueba de reactividad cruzada o Alocrossmatch. Esta prueba pretende evitar la pérdida inmediata del injerto por rechazo  inmunológico.

Por otra parte, la Sección Histocompatibilidad realiza la determinación de los antígenos HLA específicos asociados a determinadas enfermedades, y cuya definición es de gran valor diagnóstico y/o pronostico. Para solicitarlo el médico tratante debe utilizar el Formulario de Solicitud de Examen específico para cada una de estas determinaciones, donde se señalan las condiciones en las que se acepta su solicitud.


Servicios

Los servicios prestados por la Sección de Histocompatibilidad se pueden agrupar en 4 categorías:

Estudios de Donante Cadáver y Selección de Receptores: que por su condición, es considerado de urgencia, para esto el laboratorio realiza turnos de llamado de 24 horas los siete días de de la semana durante todo el año contando con un equipo profesional y técnico cuando se requiere. El estudio de donante cadáver considera la verificación del grupo sanguíneo ABO y  la determinación de los antígenos HLA y  el análisis de esta información se realiza a través de un software de gestión en trasplante y en donde se obtiene una selección priorizada de los receptores.

Exámenes Pre Trasplante: Son aquellos que se realizan a  receptores y donantes de los programas  donante vivo y  cadáver. Se realiza la determinación de  antígenos HLA. Además se realiza la búsqueda e identificación de   anticuerpos anti HLA en el  receptor con el objetivo de disminuir la posibilidad de rechazo del órgano a  trasplantar.

Estos estudios de antígenos y anticuerpos realizados a los receptores  se ingresan a la base de datos del programa de trasplante y esta información se utiliza en la selección  de los receptores para trasplante.

Exámenes Post Trasplante: Son aquellos exámenes que se le realizan a  receptores que ya ha sido trasplantados permitiendo al equipo medico monitorear y prevenir en lo posible la aparición de anticuerpos dañinos para el órgano trasplantado. Se realizan también en pacientes con sospecha de rechazo y durante el tratamiento al cual son sometidos para evitarlo.

Determinación de Antígenos HLA asociado a enfermedades: en esta actividad el laboratorio realiza estudios solo para determinadas patologías (ver tabla)

ANTIGENO HLA  
SITUACION
HLA-B27Espondiloartropatia seronegativa, Artritis Enteropática, Artritis Reactiva/ Enfermedad de Reiter,  Uveítis Anterior Aguda
HLA-A29Retinocoroidopatia Birdshot
HLA-DQEnfermedad celiaca
HLA-DRNarcolepsia

En relación a la determinación del antígeno HLA-B27 nuestro laboratorio realiza el programa de evaluación externa de calidad de los laboratorios clínicos nacionales, que ofrecen  esta prestación en forma rutinaria.

Exámenes en Turno Donante Cadáver:

Son aquellos que se realizan para la selección y asignación de riñones de un “donante cadáver” y para ello se realizan  turnos diurnos y nocturnos cuando es necesario. Estos exámenes también pueden ser solicitados, cuando el caso lo requiera, en la asignación de corazón y/o pulmón.
Las muestras para estos estudios son recibidas con una solicitud de examen y  firmada por el médico procurador autorizado  o por los coordinadores de la Coordinación Nacional de Trasplante del Ministerio de Salud.

Los receptores a probar con un donante cadáver deben ser compatibles con el grupo sanguíneo del donante.

A todos los donantes cadáver se le  realiza la determinación de antígenos HLA la que se ingresa al software de Gestión de Trasplante, el que almacena la información  de todos los receptores que están en lista de espera para un trasplante renal. El programa genera un listado priorizado con puntajes en base a criterios preestablecidos por ley (Criterios de asignación).

A los  receptores con mayor puntaje  se les realizan la prueba de reactividad cruzada o Crossmatch y aquellos cuyos resultados en esta prueba  sean negativos pasan a una  lista final respetando el puntaje previo.

Se informa de esta selección al coordinador de turno de la Coordinación Nacional de Trasplante del Ministerio de Salud. quien ofertara, de acuerdo a la priorización entregada, a los diferentes centros de trasplante donde pertenecen los receptores seleccionados. El laboratorio posteriormente verificara  que la distribución de los órganos se realice de acuerdo a la selección entregada.

Exámenes para Trasplante:

Los estudios  de histocompatibilidad requeridos para los receptores de los diferentes órganos son solicitados con una interconsulta emitida por el médico tratante del centro de trasplante  donde el receptor está siendo estudiado (medico cuya firma está registrada y que lo faculta para solicitarlos).

En esta  interconsulta se solicitan datos generales y clínicos del paciente y debe ser llenada  completamente al ingreso a estudio, con la finalidad de tener en el laboratorio la completa identificación del paciente y conocer  los antecedentes clínicos tales como, patología, transfusiones, embarazos, tratamientos y toda información que pueda ser relevante en el análisis genético y/o inmunológico previo al trasplante.

Los estudios de histocompatibilidad de los receptores renales de las regiones IX al sur son realizados por el Laboratorio de Histocompatibilidad de Valdivia, que envía estos estudios al Instituto de Salud Pública para ser ingresados en la  lista de espera nacional.

Actualmente el laboratorio según el órgano a trasplantar realiza las siguientes pruebas:

OrganoVerificación Grupo ABOTipificación HLA-  ABDRCrossmatchAnticuerpos anti-HLA
RiñónXXXX
Corazón/Pulmón*X** XX
HígadoX**   
Médula ósea X  

 

*Para trasplante de corazón /pulmón se realiza crossmatch cuando el receptor tiene anticuerpos anti antígenos HLA  y lo solicita el médico tratante.

**Realiza el centro de trasplante

Los exámenes que el laboratorio realiza para determinar el grado de compatibilidad entre los receptores  y sus potenciales donantes son:

1.- Tipificación  HLA de baja resolución .
2.- Pruebas cruzadas (crossmatch).
3.- Detección y monitoreo de anticuerpos anti HLA
4.- Mantención de Seroteca

1.Tipificación de antígenos  HLA (ABDR) de baja resolución : 

Los antígenos HLA (Antígenos Leucocitarios Humanos) son identificados a partir del DNA obtenido de los leucocitos de los receptores y donantes. Las antígenos  HLA presentes en las superficies de las células nucleadas, son las encargadas de que el sistema  inmune diferencie lo propio de lo extraño e inducen una respuesta inmune de rechazo en el receptor de un trasplante, por tal motivo es importante buscar el donante mas compatible.

Para estudiar los antígenos HLA este laboratorio utiliza la técnica de Biología molecular PCR-SSP (Sequence Specific Primers) de baja resolucion.

2. Realización  de   pruebas cruzadas  (Crossmatch)   para  trasplante de órganos sólidos:

Con el fin de evitar la pérdida inmediata del injerto se realiza  esta prueba  que sirve para detectar en el suero de los receptores la presencia de anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA presentes en las células de su potencial donante. El resultado positivo de esta prueba es una contraindicación para realizar el trasplante mientras no se demuestre la ausencia de anticuerpos específicos para lo que se requiere otros análisis.

Esta prueba cruzada detecta en el receptor anticuerpos a-HLA preformados por transfusiones, trasplantes previos o embarazos, contra los antígenos HLA presentes en linfocitos del donante.

Hay distintos métodos, siendo c/u de ellos afectados por distintos factores, en nuestro laboratorio actualmente se realizan XMCDC/AHG (crossmatch linfocitotoxico complemento dependiente) y FCXM (crossmatch por citometría de flujo).

2.1  Alocrossmatch  Linfocitos T y B  Citotoxicidad Dependiente de Complemento (XMCDC/ AHG):

El método de Citotoxicidad Dependiente de Complemento (CDC) con anti globulina humana (AHG), es considerada el método en uso de menor sensibilidad y especificidad, sin embargo, constituye una herramienta útil y necesaria por la aproximación biologica que tiene con el trasplante. Un resultado negativo de este análisis es requisito previo e indispensable para el trasplante renal y en ciertos casos también en transplante cardiotoraxico.

2.2  Alocrossmatch LT y LB por Citometria de Flujo (XMCF):

Es un método de inmunofluorescencia indirecta, independiente de complemento, leído en Citómetro de Flujo. Metodo muy sensible pues detecta bajas cantidades de anticuerpos preformados fijadores o no de complemento, es de baja especificidad, más rápido y es más objetivo. Por su alta sensibilidad es indicado en pacientes de mayor riesgo de rechazo humoral o pérdida temprana de injerto, no siendo su positividad contraindicación absoluta de transplante, permitiendo junto a otros análisis estimar el riesgo de trasplante para un paciente determinado. Es usado tanto en el período pretrasplante como post-trasplante y se aconseja que su interpretación se haga  considerando también la determinación de anticuerpos por Luminex

3. Detección y monitoreo de anticuerpos anti HLA.

El seguimiento y caracterización inmunológica de los pacientes en lista de espera para trasplante renal requiere la determinación en sangre de la presencia de anticuerpos dirigidos a los  antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad humano (HLA) a fin de evitar, en lo posible, la ocurrencia de rechazo del órgano trasplantado. Estos estudios nos permiten determinar la existencia o no de estos anticuerpos y conocer hacia que antígenos HLA específicos  encuentran dirigidos. La determinación de estas especificidades nos permite preseleccionar en cada donación aquellos individuos que no presenten reactividad conocida frente a los antígenos HLA de un determinado donante.

El laboratorio realiza estos estudios con 2 metodologias:

3.1 Detección de Anticuerpos  por técnica de microlinfocitotoxicidad (PRA-CDC):

Consiste básicamente en una reacción antígeno-anticuerpo con fijación de complemento y visualización de la reacción con un colorante. Se utilizan células (linfocitos) aislados de sangre periférica. Mediante el uso de esta técnica determinamos la presencia de anticuerpos citotóxicos (fijadores de complemento: IgG e IgM) frente a antígenos HLA presentes en la superficie de los linfocitos.

Para distinguir la presencia de anticuerpos relevantes en el trasplante (anti HLA) de anticuerpos no relevantes en el trasplante como autoanticuerpos de clase IgM se ha desarrollado un variante en la técnica que consiste tratar los sueros con dithiotreitol (DTT) para eliminar esta interferencia.
 La reacción se cuantifica según el porcentaje de lisis celular. Para la determinación del porcentaje de células que reacciona con  el suero (PRA) se necesita ensayar cada suero con un panel celular linfoc linfocitarias.

3.2 Detección de Anticuerpos anti HLA por  Fluorometria Luminex:

El Luminex es un fluoroanalizador flexible con tecnología X-map (basado en los principios de citometría de flujo) y que  puede medir simultáneamente hasta 100 analitos. Utiliza esferas de material fluorescente y a las que se le adhieren antígenos, lo que permite detectar anticuerpos específicos para ese antígeno. Esta metodología  permite realizar un número mayor de determinaciones en  menos tiempo, con gran especificidad, gran sensibilidad y con la posibilidad de cuantificar los niveles de los anticuerpos detectados. Adicionalmente, también,  permite realizar tipificación molecular de antígenos HLA de mediana y alta definición.

4. Mantención de Seroteca:

Los pacientes en programa de trasplante renal con donante cadáver deben enviar todos los meses una muestra de suero que es almacenada a -20° C lo que constituye la seroteca. Estas muestras de son utilizadas para las pruebas cruzadas con los donantes cadáveres y  en la determinación de anticuerpos  anti HLA de los receptores  que se realizan 2 veces al año.

El Centro de trasplante coordina con los centros de diálisis  el envío periódico de estas muestras de acuerdo a una calendarización entregada anualmente por la Sección de Histocompatibilidad a los centros de trasplante.

Si la seroteca es descontinuada  por más de 3 meses en pacientes sin anticuerpos HLA y por más de 45 días en pacientes con anticuerpos HLA, el paciente es inactivado de la lista de espera. Si esta situación persiste por más de 1 año se retira de programa y a su reingreso se considera su tiempo de espera a partir de esa última  fecha.

Es importante el envío de seroteca de los receptores 15 días post transfusión o post infección de importancia clínica ya que se recomienda realizar determinación de anticuerpos posterior a estos eventos. Estos sueros pueden enviarse  fuera de la calendarización programada anualmente.
El tiempo de almacenamiento de la seroteca es por un máximo de 2 años cada suero. Los sueros de pacientes trasplantados se mantienen por 3 meses post trasplante y se utilizan en reevaluaciones de anticuerpos cuando es necesario.

La seroteca de los pacientes de los programas de trasplante no renal es estudiada  según la solicitud del médico tratante.
Muestras de suero enviadas para estudios post rechazo deben indicar los tratamientos farmacológicos que está recibiendo el paciente.

Lista de Espera para Trasplante de Órganos

La lista de espera es una base de datos donde está la identificación de todos los pacientes que esperan por el trasplante de un órgano y sus datos necesarios para poder asignar un órgano disponible, al receptor más adecuado. La información de los pacientes se actualiza permanentemente con los datos enviados por los centros de trasplante y con los exámenes del Laboratorio de Histocompatibilidad, de acuerdo a los requerimientos del órgano a trasplantar y de las características biológicas de cada paciente.

La solicitud de ingreso y retiros transitorios o definitivos de programa son realizados por médicos y/o coordinadores de los centros de trasplante, autorizados por el jefe de la unidad de trasplante y cuyas firmas y nombres se registran en el laboratorio. Esta solicitud es realizada por escrito y enviada al laboratorio donde se registra el ingreso o las modificaciones solicitadas.

El receptor más adecuado para recibir un órgano, está  determinado por diversos datos como  la compatibilidad de grupo sanguíneo entre receptor y donante, la compatibilidad de los antígenos HLA del receptor y donante, el tiempo en lista de espera del receptor, edad del receptor y donante, compatibilidad de peso/talla entre donante y receptor y la urgencia médica. La importancia de cada uno de ellos varía según el órgano a trasplantar.

Lista de Espera de Trasplante Renal

La lista de espera de los pacientes que requieren un trasplante renal incorpora los datos de Tipificación HLA, determinación de anticuerpos anti HLA y especificidad de estos anticuerpos si el paciente está sensibilizado, tiempo de espera en el programa, edad y prioridad médica.

La  lista de espera para trasplante renal se ordena y prioriza cada vez que se tiene un donante cadáver de acuerdo a los factores indicados anteriormente, por lo que va esta  lista va a ser diferente en cada selección. El Laboratorio de Histocompatibilidad del Instituto de Salud Pública, tiene en su lista de espera todos los receptores renales del país.

La lista de espera que gestiona el Laboratorio de Histocompatibilidad de Valdivia es sólo para los receptores de las regiones IX, X, XI, XII y XV, información que también está disponible en el Instituto de Salud Pública de Chile, ya que esos pacientes también son probados con los donantes del pool nacional.

Con la finalidad de disponer de muestra actualizada de cada uno de los receptores renales que forman esta lista, se solicita un suero  mensual de cada uno de ellos y así cuando se estudia un donante, se dispone de un suero actualizado (el último suero) más otros sueros mantenidos en el laboratorio. (SEROTECA).

Lista de Espera de Trasplante Hepático

Para que un paciente ingrese y/o se active en la lista de espera, se requiere de la indicación escrita del Centro de Trasplante y los datos indicados en el formulario (Formularios). La prioridad en la lista de espera está determinada por diferentes parámetros siendo el principal los criterios MELD/PELD.  Los pacientes en Urgencia Nacional, por ejemplo; con falla hepática fulminante,  tienen prioridad en la asignación del órgano.

Lista de Espera de Trasplante de Corazón y/o Pulmón

Para que un paciente ingrese y/o se active en la lista de espera, se requiere de la indicación escrita del Centro de Trasplante y los datos indicados en el formulario (Formularios).

La prioridad en la lista de espera está determinado para cada grupo sanguíneo por la fecha de activación en la lista, salvo en aquellos casos en donde exista un paciente en Urgencia Nacional para trasplante de corazón (necesidad de cuidados intensivos, apoyo de isótropos) los que tienen prioridad.

Los receptores que necesitan determinación de anticuerpos anti HLA, requieren que el Centro de Trasplante envíe suero al laboratorio para realizar estos exámenes. En aquellos receptores que tienen anticuerpos anti HLA, estos sueros se utilizan para realizar prueba cruzada con un potencial donante, según lo solicite el centro de trasplante.

Jefe Sección Histocompatibilidad
Sr.  TM. Marcelo López G.
Fono secretaría 25755411   
Fono Red MINSAL: 255411
mlopez@ispch.cl

Registro Nacional de Trasplante de órganos Informe año 2016

Trasplantes de órganos y Listas de espera por mes año 2017

Ley de Transplante 19.451 (incluye modificaciones leyes 20.413 y 20.673)

Modificación al reglamento Ley de Transplante 2013

Criterios de Asignación de Riñones para Trasplante Renal con Donante Cadáver

ISPCH