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BIOSEGURIDAD EN EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS PARA LABORATORIOS Y CENTROS HOSPITALARIOS INSTITUTO DE SALUD PUBLICA DE CHILE
Introducción
La existencia de un mayor riesgo de infección por tuberculosis para los trabajadores de salud y la eventual circulación de cepas resistentes subrayan la importancia de adherirse estrictamente a las medidas de bioseguridad en el laboratorio, las cuales deben tender a limitar la diseminación de los aerosoles que se producen durante la ejecución de los procedimientos técnicos de las muestras clínicas positivas. La vía de transmisión mas frecuente es la vía aérea, a través de la inhalación de aerosoles, pequeños residuos de partículas, iguales o menores a 5 micras procedente del enfermo pulmonar o laríngea, de sus secreciones respiratorias emitidas al toser, estornudar y hablar o bien por la inhalación de partículas de polvo que contengan el agente infeccioso.
Los aerosoles de menor tamaño pueden permanecer suspendidos en el aire durante períodos prolongados facilitándose su inhalación y llegada a los alvéolos pulmonares.
Es de vital importancia que todo el personal del laboratorio reciba inicialmente una buena capacitación técnica, que utilice el equipo y ropa de seguridad adecuada, que conozca los riesgos que existen y que esté preparado para tomar medidas correctivas inmediatas frente a cualquier accidente que se produzca en el laboratorio
Transporte de muestras y cepas
Transporte de muestras según reglamentación OMS 2007 sobre muestras infecciosas categoría A, a la que pertenece el Micobacterium tuberculosis. Se requiere garantizar la seguridad del que transporta y de la población en general junto con garantizar la calidad de la muestra. Para esto se requiere un triple embalaje.
| 1) | Contenedor primario: Recipiente que contiene la muestra. Debe ser hermético y estar claramente rotulado en la base del contenedor. El recipiente se envuelve en material absorbente suficiente para el fluido en caso de ruptura. |
| 2) | Embalaje/envase secundario: debe ser impermeable, resistente y debe contener y proteger al recipiente primario. Pueden ubicarse dentro de él más de un contenedor primario, pero deberá contener material absorbente adicional para contener todos los fluidos en caso de ruptura del paquete. |
| 3) | Embalaje terciario: es el que protege de daños físicos mientras el bulto se encuentra en trancito y debe estar debidamente rotulado como lo muestra la imagen. |
Los documentos que acompañan a las muestras clínicas como el formulario de solicitud de Examen, deben ser introducidos en bolsa plástica y puestos entre el embalaje secundario y el terciario.
Laboratorio
Niveles de riesgo
Se debe definir el riesgo existente considerando:
Nivel de complejidad
Diseño del laboratorio
Instalaciones y elementos de bioseguridad disponibles.
Las fuentes corrientes de producción de aerosoles en los laboratorios de TBC son:
-En laboratorio Nivel III (sólo realiza baciloscopía):
| 1) | Apertura de envases que contienen muestras. |
| 2) | Preparación del extendido (batido). |
| 3) | Centrifugación de las muestras |
| 4) | Eliminación de sobrenadante |
| 5) | Vaciamiento de muestras* |
| 6) | Contaminación de órdenes de examen* |
| 7) | Ruptura de envases* |
-En laboratorios Nivel II (realizan cultivos) en:
| 1) | Trasvase de muestras. |
| 2) | Agitación mecánica de tubos con muestras. |
| 3) | Destape de tubos recién agitados o centrifugados. |
| 4) | Maceración de tejidos. |
| 5) | Siembra de muestras. |
| 6) | Ejecución de frotis de colonias. |
| 7) | Ruptura de tubos con desarrollo de colonias. |
Se deben aplicar medidas se bioseguridad en cada una de estas etapas para minimizar el riesgo existente. Instalaciones, infraestructura
Se llego a consenso en las ultimas reuniones de expertos, es que la clave para prevenir la transmisión de M. tuberculosis en las áreas de riesgo, esta en disponer de un buen sistema de ventilación (OMS).
El sistema de ventilación del laboratorio debe lograr la circulación desde las áreas menos contaminadas hacia el área de mayor riesgo con un numero de renovaciones de aire igual o superior a 6 recambios por hora , eliminándose hacia el exterior del edificio, sin embargo no debe generar corrientes de aire, especialmente donde se realizan los frotis.
El laboratorio debe estar separado del resto de las áreas del edificio, con acceso restringido.
El laboratorio debe estar constituido por 3 áreas como mínimo:
| 1) | Para efectuar actividades administrativas y de microscopia |
| 2) | Para efectuar procedimientos técnicos |
| 3) | Para realizar la descontaminación, lavado y preparación de material |
Las superficies de paredes, pisos, techos y mesones de trabajo deben ser lisas (que retengan la menor cantidad posible de partículas) impermeables, resistentes a desinfectantes y fáciles de limpiar. Recepción de Muestra
La centrifuga debe tener porta tubos con tapa para contener aerosoles, los que deben ser abiertos en una cabina de seguridad biológica (CSB). La centrifuga idealmente debe ser refrigerada.
La sala de recepción de muestras o el espacio destinado para ello, debe ser exclusivo para dicha actividad. Debe permitir acondicionar las muestras sin riesgo de vaciamiento. Las superficies de paredes, pisos y techos deben ser impermeables, resistentes a desinfectantes y fáciles de limpiar. Contar con un receptáculo (para una eventual eliminación de muestras derramadas) desinfectante y con elementos de protección personal (guante, pechera plástica, mascarilla etc.)
Mascarilla: Todo el personal que trabaje en áreas de alto riego debe usar mascarilla. Se recomienda el uso de mascarilla aprobada por la NIOSH (National Institute Occupational and Healt) y se caracterizan por:
| 1) | Ajustarse al contorno de la cara. |
| 2) | Impedir el ingreso de partículas de diámetro inferior a 5 micrones. |
| 3) | Estar fabricada por material látex sintético. |
| 4) | Ser útiles hasta que el filtro no se humedezca y mantener su integridad estructural y funcional (4 semanas). |
Procedimiento técnico
Técnica de Baciloscopia
La baciloscopia puede realizarse en una campana tipo artesanal, ésta puede ser fabricada artesanalmente sobre el mesón del laboratorio, de extracción con salida al exterior (filtro HEPA), este flujo de aire debe ser descargado a áreas donde no halla circulación de personas. Con una ventana anterior deslizable, que permita la entrada de los brazos del operador, con mechero y luz ultravioleta. También puede ser realizada en una CSB Clase I o II. Los Gabinetes o Cámaras de Bioseguridad, diseñadas para proteger al operador y al ambiente (Clase I) o al operador, ambiente y a las muestras (Clase II) mediante la circulación de aire filtrado (HEPA), se recomiendan para los laboratorios que procesan cepas de micobacterias, o bien un número importante de cultivos.
Dentro el GSB o la campana tipo artesanal se debe delimitar el área de trabajo con un trozo de papel absorbente impregnado con desinfectante.
Usar un receptáculo con algodón y desinfectante para la eliminación de todo el material contaminado.
Usar elementos desechables para sacar la muestra.
El extendido con batido de la muestra debe ser lento y cuidadoso (detrás del mechero). Esta es la etapa que ofrece un mayor riesgo, por la cantidad de aerosoles que se producen.
El personal que realiza la técnica debe usar guantes, mascarilla, delantal quirúrgico y pechera de plástico
Técnicas de Cultivo
Los requerimientos son los mismos que para los laboratorio que realizan solo baciloscopia, más:
-Usar pipeta Pasteur con algodón en un extremo y chupete o propipeta para trasvasar la muestra.
-Agitar los tubos con muestras con tapón seguro para evitar abertura y dispersión de aerosoles.
-Sembrar con pipeta con chupete o propipeta.
-Centrifugar las muestras líquidas en tubos o contenedores tapa rosca.
-Trasladar los tubos sembrados en cajas de madera, en un número que no ofrezca riesgo de caída, (máximo 2) es ideal disponer de un carro metálico con ruedas y que la parte superior tenga bordes, para evitar la caída de las cajas.
Para ambos procedimientos se requiere contar con instrucciones claras en caso de accidentes, personal conciente del peligro y preparado para tomar medidas correctivas.
La cabina de bioseguridad o gabinetes de bioseguridad (GBS) tiene por objetivo controlar los aerosoles y micropartículas asociados al manejo del material biológico, potencialmente infecciosos que se generan en los laboratorios (agitación y centrifugación, pipetas, apertura de recipientes, etc.). Este debe contar con una certificación al menos una vez al año, estar correctamente instaladas y mantenidas.
Si el laboratorio cuenta con gabinete de bioseguridad:
-Verificar periódicamente (trimestralmente) el flujo de aire del gabinete y solicitar la certificación anual por personal adiestrado.
-Usar luz ultravioleta en cabina de bioseguridad, durante 15 minutos, antes y después de las técnicas. Evitar la permanencia del personal en el laboratorio, mientras la luz esté encendida.
-El GBS debe descontaminarse previo cambio de filtro, reparación y/o medición que se realice en su interior. Esta descontaminación se hace con vapores de formaldehído que no dañan los filtros pero si destruyen las Micobacterias retenidas en ellos.
| Campana artesanal con extracción al exterior | Cabina de bioseguridad clase II A |
 |
|
Recomendaciones generales de bioseguridad
Debe prohibirse el tránsito innecesario de personas en el laboratorio cuando se realizan los procedimientos técnicos.
No comer, fumar o aplicarse maquillaje en el laboratorio.
El lavado de manos debe ser acucioso y frecuente. Para el secado de manos usar toalla de papel desechable.
Desinfectar mesones y ventilar el laboratorio después de las actividades técnicas.
Autoclavar y lavar semanalmente portatubos de las centrífugas.
Asear diariamente los pisos. Usar un trapero húmedo con el sistema de baldes:
Para ello se requiere de:
1) Un balde con solución detergente.
2) Otro balde con agua limpia.
Procedimiento: Se avanza en 10 mts2 (equivalente a la dimensión de un laboratorio) trapeando con un paño impregnado con la solución detergente, luego de 4 a 5 fregadas, éste se enjuaga en el agua limpia y se vuelve a restregar.
Por la distribución que en general tienen los laboratorios, con salida a un solo pasillo común, se recomienda iniciar la limpieza en las áreas de trabajo técnico y terminar en el pasillo. Antes de lavar el trapero se debe autoclavar.
Semanalmente se debe agregar al agua de enjuague un desinfectante: hipoclorito de sodio al 2% (concentración final).
Accidentes en el Laboratorio
Procedimiento frente a ruptura de tubos con material contaminado (muestras o cepas).
| 1) | Contener el aliento por ese instante. |
| 2) | Avisar al resto de los funcionarios y evacuar inmediatamente el laboratorio, cerrando la puerta. |
| 3) | Colocar un letrero que indique “NO ENTRAR” |
| 4) | Si hubo contaminación de la ropa o en alguna parte del cuerpo, cambiarse el vestuario, lavarse y ducharse. |
| 5) | Autoclavar la ropa contaminada. |
| 6) | Esperar 60 minutos para que sedimenten los aerosoles. |
| 7) | Colocarse ropa protectora para entrar al laboratorio junto con el equipo de emergencia (delantal quirúrgico, pechera, guates y mascarilla, desinfectante y pinzas). Este equipo debe mantenerse en una caja fuera del laboratorio, accesible a todo el personal. |
| 8) | Delimitar el área con papel absorbente, impregnar con fenol al 5%. |
| 9) | Autoclavar la ropa protectora. |
| 10) | Llevar un registro de accidentes anotar: Fecha; Identificación del operador; Detalle del hecho. |
Rotura o derrame de tubos con material contaminado en centrífuga.
| 1) | Detener la centrífuga. |
| 2) | Mantener la tapa de centrífuga cerrada por 60 minutos. |
| 3) | Colocarse ropa protectora. |
| 4) | Cubrir la parte interior de la centrífuga con desinfectante (Alcohol - yodado), volcando mayor cantidad sobre el tubo roto. |
| 5) | Cerrar la centrífuga. |
| 6) | Dejar en contacto por 30 minutos. |
| 7) | Sacar el material contaminado y colocarlo en recipientes metálicos. |
| 8) | Limpiar con desinfectante. |
| 9) | Descontaminar los portatubos en la autoclave. |
Desinfectantes
Si bien es cierto los desinfectantes tienen acción bactericida en condiciones especiales (pH, tiempo, temperatura, concentración), en el laboratorio sólo nos sirven para reducir la carga bacteriana y descontaminar superficies.
Se recomienda el uso de alcohol de 70° (acción sobre bacterias ambientales) para desinfección de mesones y refrigeradores, previa limpieza de polvo o grasa y para superficies de equipos y microscopios.
Se recomienda el uso de hipoclorito de sodio al 2% agregado al agua de enjuague, en desinfección semanal de pisos. (Acción efectiva, pero corta duración).
Se recomienda el uso de una solución de alcohol – yodado al 6% para receptáculos de eliminación de material y desinfección de áreas contaminadas (Ej. Mesón, superficies de envases de muestras).
Se debe usar guantes para evitar contacto con la piel y si el laboratorio no dispone de este reactivo debe reemplazarlo por una solución de cloro al 2% en la que el material contaminado debe quedar preferentemente sumergido.
Se recomienda fenol al 5% sólo en accidentes de laboratorio. (Reactivo cáustico, y tóxico).
Solución de alcohol – yodado:
Solución de yodo – yodurado 10% 60 ml.
Alcohol potable 90° 340 ml.
Agua destilada 600 ml.
Bioseguridad en establecimientos de salud Hospitalarios
| 1) | Son áreas de alto riesgo las salas de aislamiento de pacientes confirmados como tuberculosis pulmonar bacilífera, salas de broncoscopios y Salas de autopsia |
| 2) | El caso sospechoso de TBC pulmonar (enfermo que presenta tos y expectoración por más de 15 días), será investigado por baciloscopia. |
| 3) | El caso sospechoso con radiografía de tórax sugerente de TBC se ubicara en una sala común hasta que se confirme su condición bacteriológica en no más de 4 horas. Si es confirmado como BK (+) es trasladado a aislamiento respiratorio. |
| 4) | Caso confirmado de TBC pulmonar Bk (+). Si el caso es confirmado en policlínico y requiere hospitalización se colocara mascarilla y se trasladara a sala común o a tratamiento ambulatorio. |
| 5) | Todo paciente con baciloscopia (+) deberá usar mascarilla durante su traslado a otras dependencias (interconsulta, exámenes, etc.) |
Educación al enfermo bacilífero
| 1) | Tipo de enfermedad |
| 2) | Transmisión |
| 3) | Motivo del aislamiento y su duración |
| 4) | Tratamiento indicado |
Acciones de colaboración de parte del paciente
| 1) | Ingerir los fármacos en las dosis y número indicados. |
| 2) | Evitar toser en la cara de la persona que lo está atendiendo, para ello cubrirse la boca con papel desechable y volver el rostro cada vez que tosa. |
| 3) | Usar pañuelos de papel desechables. |
| 4) | Expectorar en el recipiente para tales fines (vaso desechable con tapa). |
| 5) | Colocarse mascarilla durante las horas de la visita. |
Educación de las visitas
Educación individual y/o grupal que contenga la información acerca de: la enfermedad y el mecanismo de transmisión.
Practicar medidas generales como:
| 1) | Alejarse del enfermocada vez que éste tosa. |
| 2) | No besar en la boca al enfermo. |
| 3) | No usar sus pañuelos |
| 4) | Lavarse las manos al abandonar la sala |
Educación del personal del aseo
(Deberá recibir una capacitación especial que considere)
| 1) | Factores de riesgo y prevención |
| 2) | Uso de vestuario adecuado |
| 3) | Eliminación de fluidos bronquiales |
| 4) | Sistema de aseo |
Sala de Aislamiento respiratorio
Es una sala individual idealmente presión negativa, en que el paciente es tratado a la brevedad y en la que el personal ingresa por el tiempo mínimo para brindar atención clínica y humanitaria necesaria.
Características generales de la sala:
| 1) | Baño al interior de ella. |
| 2) | Puerta de la habitación permanente cerrada con un cierre puerta hidráulica (cierre automático). |
| 3) | Señalización en la puerta en su parte externa “Sala exclusiva de tuberculosis, Aislamiento respiratorio”. |
| 4) | Bien iluminada, con ingreso de luz solar, con conexión al exterior. |
| 5) | Flujo de aire unidireccional, esto significa que el aire fluye desde la puerta hacia la ventana. La unidireccionalidad se logra mediante la instalación de extractores conectados al exterior mediante un ducto. |
| 6) | Aseo del piso y muros por sistema de baldes. |
| 7) | El o los ventiladores deben lograr de 6 a 12 recambios de aire por hora. |
| 8) | Disponer de un lavamanos a la salida. |
En caso de no poder disponer la sala individual los pacientes se ubicarán en salas compartidas, con igual patología, en las condiciones definidas con una distancia mínima de 1.50 mts entre camas. Los pacientes graves que deben ubicarse en sala de Cuidados Intermedios (UCI), deberán colocarse de preferencia próximo a la ventana.
Salas de autopsia
En estas salas se recomienda usar los tres métodos juntos: buen sistema de ventilación, filtro de alta eficiencia y luz ultravioleta (LUV). El personal que realice autopsias debe usar siempre mascarilla de ultrafiltración.
Salas de broncospía
Deben ser iluminadas, bien ventiladas, deben tener luz ultravioleta (LUV), que reduce la carga bacteriana actuando en superficie. Estas lámparas deben ser sometidas a mantención cada 6 meses, para controlar la longitud de la onda. Se deben limpiar con un paño humedecido con alcohol cada semana. La LUV se enciende cuando se termine las funciones al final de la jornada de trabajo y no debe quedar personal al interior de la sala.
Salas anexas a consultorios de especialidades broncopulmonares
Deben ser iluminadas con luz natural, con buena ventilación, con flujo de aire al exterior.
Los equipos utilizados en estos procedimientos deberán ser lavados mediante una limpieza mecánica profunda, como desinfectante deberá utilizarse una solución de glutaraldehido al 2% durante 30 minutos y posteriormente se esterilizarán mediante el óxido de etileno por 5 horas.
Bioseguridad en establecimientos de atención primaria
Los pacientes baciliferos deberán ser atendidos en forma prioritaria (sobre todo los primeros 15 días de tratamiento y en cualquier dependencia del consultorio) para disminuir el tiempo de exposición a otro enfermos y funcionarios. Las baciloscopias de los casos sospechosos deberán solicitadas en forma “urgente”, las cuales deberán ser informadas por el laboratorio en un máximo de 2 horas.
Manejo de material contaminado
Es considerado todo elemento que se genera en el área técnica. Estos residuos deberán ser debidamente eliminados previa descontaminación con autoclave o incinerador. Idealmente se deberá contar con una autoclave próxima al área, de lo contrario el transporte del material contaminado debe ser dentro de un receptáculo sellado y el transporte debe ser en áreas de poco flujo de personas. Uso de indicadores de esterilidad en horno y autoclave en todos los procesos, de esterilización y descontaminación. Registro de los ciclos de descontaminación y esterilidad consignando: tipo de material, tiempo, temperatura y nombre del funcionario responsable.
Los fluidos bronquiales de los pacientes de las salas de aislamiento deberán ser depositados en vaso plástico con tapa, desechables y ser eliminados a la basura previa descontaminación en autoclave o incinerador.
El material cortopunzante debe ser eliminado en envases resistentes a los pinchazos y cortes. Los envases deben ubicarse lo más cerca posible al área del procedimiento. Las agujas no deben ser reencapsuladas, dobladas, quebradas o removidas de las jeringas desechables, ni ser manipuladas. Debe ser eliminado en tarros o cajas cerradas y debe estar rotulado cortopunzante contaminado incinerar.
Bibliografia
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- Manual de prevención y Control de las IIH y Normas del Programa Nacional de Infecciones Intrahospitalarias; 1993: 54 – 66.
- Boletín Oficina Sanitaria Panamericana 118 (2) 1995. Instantáneas Pag. 156.
- Guideline for infection control in health care personal. 1998 Volume 26, Number 3, 1998.
- Manual de Bioseguridad en el laboratorio, tercera edición, OMS 2005
